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患者様・ご家族様へ

診療情報開示について

診療情報提供の申出に必要な書類等についてのご案内

提供の申出には、「診療情報提供申出書」とあわせ、次の書類等が必要になります。
お問い合わせ及びご不明な点については、当病院医事担当にお問い合わせください。
(申し出に必要な書類は用意してあります)

診療情報提供の申出に必要な書類等についてのご案内

提 供の申出に必要な書類
1  あなたの身元を確認するための書類
(1)次のものであれば1種類を提示してください。

運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード

(2)次のものであれば2種類の提示が必要です。
11、又は12の2種類。22は不可となります。)

1
健康保険、国民健康保険、船員保険の被保険者証、共済組合員証、国民年金手帳、厚生年金手帳 、共済組合年金証書、印鑑登録証明書及び登録印鑑

2
学生証又は会社の身分証明書(写真が貼り付けられたものに限る。)
行政機関が発行する証明書等(戸籍謄本、住民票の写し等本人以外の者でも取得できる書類を除く。)

注)上記の書類等をお持ちでない方は、医事担当へご相談ください。

2  あなたと患者様ご本人との関係を確認するための書類
(1)あなたが、患者様ご本人の場合

不要です。

(2)あなたが、患者様の法定代理人の場合
   次の書類のうち1種類を提出又は提示してください。

戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書、戸籍抄本、住民票の写し、家庭裁判所の証明書、その他法定代理人であることを証明しうる書類

(3)あなたが、患者様のケアを行っているご親族などの場合
   次の書類を提出してください。
1患者様ご本人が合理的判断ができる場合
  • 「診療情報申請書」に患者様ご本人の自署押印が必要です。
  • 申立書(あなたが患者様のケアをしていること等を証明していただく書類)が必要です。
2患者様ご本人が合理的判断ができない場合
アあなたがご親族の場合
  • 申立書(あなたが患者様のケアをしていること等を証明していただく書類)が必要です。
イあなたがご親族以外の場合
  • 申立書(あなたが患者様のケアをしていること等を証明していただく書類)が必要です。
  • 主たるご親族の方の同意書(あなたが診療情報の提供を申し出るに当たっての同意)が必要です。
(4)あなたが、亡くなられた患者様の配偶者または2親等以内のご親族の場合
次の書類を提出又は提示してください。

戸籍謄本(亡くなられた患者様の続柄が分かるもの)

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診療情報提供の申出に必要な書類等についてのご案内
診療情報提供申出書 (PDF形式  13キロバイト)
申立書 (PDF形式    8キロバイト)
同意書 (PDF形式    6キロバイト)
新潟県立病院における診療情報の提供に関する指針 (PDF形式  20キロバイト)

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